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2020, 37(1):23-29.doi:10.13213/j.cnki.jeom.2020.19489

醫療衛生人員對氣候變化的健康風險認知和適應策略研究進展


1. 中山大學公共衛生學院, 廣東 廣州 510080 ;
2. 中山大學政治與公共事務管理學院, 廣東 廣州 510275

收稿日期: 2019-07-23;  錄用日期:2019-01-09;  發布日期: 2020-02-14

基金項目: 國家重點研發計劃項目(2018YFA0606200);廣東省科技發展專項基金(2017A070707002);廣東省醫學科學技術研究基金(A2016245)

通信作者: 黃存瑞, Email: [email protected]  

作者簡介:

楊廉平(1987-), 男, 博士, 講師; E-mail:[email protected]

利益沖突??無申報

全球氣候變化已經并將持續對人類健康造成廣泛而嚴重的影響。世界衛生組織呼吁,醫療衛生專業人員須在應對氣候變化和保護公眾健康方面發揮重要作用,尤其應當在氣候敏感性疾病監測、脆弱人群識別與照護、健康共益效應促進、風險溝通和環保倡導等方面采取積極行動。本研究系統回顧了國內外醫療衛生人員對氣候變化的健康風險認知和適應策略研究進展,發現大多數人員基本認識到氣候變化的健康威脅,并采取了高溫熱浪和氣候敏感性傳染病早期預警等有限的應對措施,但仍面臨突出的挑戰和障礙,需要更多的健康風險評估信息、風險管理專業知識以及充足的專業技術人員和資金支持。未來研究應加強評估氣候變化健康風險認知程度與實際適應行動的關聯性,并開展優先適應策略甄別、干預措施效果和成本效益的分析,以幫助政府決策部門和醫療衛生人員積極應對。

關鍵詞: 氣候變化;  健康風險;  醫療衛生人員;  風險認知;  適應策略 

全球性氣候變化已經并將繼續對人類生命與健康產生顯著影響[1],直接或間接地威脅公眾健康,并對醫療衛生系統造成額外負擔。若不采取更多有效的應對行動,那么在氣候變化情景下人群發病率和死亡率預計將在今后數十年內大幅上升。氣候變化對人群造成的健康風險包括因極端溫度(熱浪或寒潮)造成的心血管疾病與死亡,極端天氣事件(臺風、暴雨等)造成的傷害、死亡和精神健康影響,空氣質量惡化加劇導致的呼吸系統疾病,糧食安全和食品質量下降造成的營養不良,以及敏感性蟲媒與病原體時空分布變化引起的傳染病流行等[2];同時,低緯度地區的高溫天氣明顯導致室外作業工人意外傷害增加、勞動時間減少并且生產效率下降[3-4]。

面對氣候變化對人類健康的嚴重威脅,迫切需要相關部門制定公共衛生政策和氣候變化適應措施,將氣候變化適應納入衛生部門發展規劃等[5]。醫療衛生人員應在應對氣候變化中扮演重要角色,擔當重要職責[6-7],利用其醫學專業特長,在疾病監測、促進健康共益行為、政府風險溝通、接觸行業領袖推動環保方面發揮獨特優勢。世界衛生組織在2016年氣候變化與健康大會上明確呼吁醫療衛生專業人員必須在應對氣候變化方面發揮重要作用[8];其在《適應氣候變化的衛生工作框架》(Operational Framework for Building Climate-Resilient Health Systems)中也指出,醫療衛生專業人員是增強衛生體系氣候適應性的六大要素之一[9]。

本文系統綜述了醫療衛生人員對于氣候變化健康風險的認知、適應行為和應對策略的相關研究,總結了目前研究存在的主要問題,并在此基礎上進一步提出未來的研究方向和展望,為我國今后的相關研究提供參考。

1   對氣候變化健康風險的認知研究

世界范圍內,發達國家和發展中國家都開展了氣候變化健康風險認知的研究,且以發達國家地區居多。在美國,多數環境健康官員(66%)[10]、公共衛生部門負責人(60%)[11]認同氣候變化和健康風險在其轄區內是一個嚴重的公共衛生問題;并且,其認知隨時間推移有所變化,在不同地域也呈現一定的差異。相較2008年,2012年美國醫療衛生人員中秉持“不確定”觀點的明顯減少,風險認知出現了兩極分化[12]:一項針對衛生部門主管的調查顯示加利福尼亞州幾乎所有負責人(94%)認為氣候變化對公共衛生構成威脅[13],但是紐約州只有少數負責人(32%)認為在他們的管轄區內有氣候變化發生[14]。美國的三項臨床醫生調查(非裔美國醫生[15]、胸科醫生[16]、哮喘和過敏??漆t生[17])和一項公共衛生護士調查[18]皆表明,這些醫療專業人員確信氣候變化正在發生并且已經通過各種方式影響了部分患者的健康。美國醫療衛生人員最關切的公共衛生風險主要是高溫熱浪、暴風雨和洪水引起的醫療保健中斷、媒介傳染性疾病、空氣質量相關疾病和心理健康問題[10-11, 13, 19]。

在歐洲經濟區(含所有歐盟國家以及挪威、冰島和列支敦士登)的研究發現絕大多數國家傳染病專家都認為氣候變化會影響食源性(70%)、水源性(68%)、病媒傳播(86%)和嚙齒動物傳播(68%)的疾病[20]。其他國家相關研究表明,柬埔寨衛生人員[21]、埃塞俄比亞健康科學學生[22]和印度醫療實習生[23]都能識別氣候變化的額外健康風險和相對脆弱人群。

我國絕大多數的衛生專業人員認識到氣候變化已經發生并意識到其健康風險,但缺少風險評估的科學知識。在中國遼寧[24]、黑龍江[25]、安徽[26]、山西[27-28]、江蘇[29]和廣東[30-31]等地,來自疾病預防控制中心、傳染病??漆t院、社區衛生服務中心的醫療衛生人員感知到氣候變化的熱浪威脅以及相關敏感性疾病影響,如瘧疾、登革熱和腎病綜合征出血熱流行;醫院護士也認同氣候變化增加健康風險[32],在校的臨床醫學、預防醫學和護理專業醫學生們也有類似認知[33-34]。

上述國內外研究主要通過問卷調查和定性訪談研究醫療衛生專業人員對氣候變化的認知程度,及其在健康風險的影響范圍、嚴重程度以及氣候敏感性疾病、脆弱人群等方面的認知。具體研究對象涉及公共衛生部門負責人、公共衛生專業人員、醫院護士、臨床(???、全科)醫生、醫學生等。研究地域主要集中在美國、歐盟等英語國家和地區[35],基于中國的研究在近年逐漸興起??傮w上,各個國家和地區的醫療衛生人員都明顯感知到氣候變化帶來的健康威脅,而且普遍關注熱浪威脅、極端天氣(暴雨、洪澇)影響以及媒介傳染病流行風險。發達國家(如美國)的醫療衛生人員可能對風險認知更全面,例如關切精神心理健康、營養等間接影響。

2   對氣候變化健康風險的適應行為和策略研究

2.1   應對角色和作用

學者Gill等[36]、Ramanathan等[7]、Shin等[37]都在著名醫學雜志《柳葉刀》《英國醫學雜志》撰文號召醫生必須積極行動應對氣候變化風險。關于醫生的責任界定[38]和角色作用[39]的討論較多,例如:更好地監測和評估氣候變化對人群健康的影響;向公眾闡明生態系統破壞、糧食作物產量下降和海洋酸化對全球健康所取得成就的威脅;能夠協調同行在機構和社區中發揮重要作用,呼吁更廣泛的公眾向政府施壓而影響政策和行動[40];強調低碳經濟的健康共益,與行業領袖充分接觸而促進可持續目標實現[41]。

不同醫生職能的劃分決定著他們在氣候變化應對中發揮不同特殊作用。初級衛生保健醫生容易被公眾信任[42],能更好地傳遞健康風險信息。全科醫生在實際應對中具有潛在優勢[43],可以借鑒其臨床經驗和方法,借用“管理不確定性”“穩態自適應系統”等復雜人類問題的處理方式應對氣候變化[44]。鑒于偏遠地區人群脆弱性和醫療服務可及性差,增強偏遠地區基層人員的適應能力尤其重要[45]。氣候變化適應也需要相關人員的協作。有研究以澳大利亞健康促進協會國家健康促進從業人員核心能力為基礎,審查氣候變化與促進健康行動之間的協同作用,證明了方案規劃、評估和伙伴關系建設等核心能力與執行氣候變化減緩和適應戰略高度兼容[46]。

2.2   適應行為和策略

當前國際上關于醫療衛生人員適應行為和策略的討論較多,其中少量文獻通過現場調查和訪談來了解適應行為現狀,但尚無研究專門評價醫務人員適應行為或評估其主導干預措施的效果。美國加州地方公共衛生機構實施了熱應急計劃、傳染性疾病監測等相關計劃,以應對氣候變化帶來的挑戰,但成效一般,亟須更新[13];此外,公共衛生護士認識到,用以應對環境和氣候變化健康威脅的資源和人員非常有限[18]。針對氣候變化情景下傳染病的傳播,中國傳染病醫生認為,跨學科和跨區域的合作以及必要的資源支持(例如,改善農村醫療保健設施)將是重要的防控策略[26]。中國的疾病預防控制中心公共衛生人員大多數支持中國政府發布的緩解和適應措施,愿意采取適應行為,但實際適應行為受限,戰略措施和相關行動之間存在不一致性[27]。在地方實際適應和應對過程中,專業信息、資源獲取和多部門合作的障礙尤為突出[13]。他們認為應建立的適應措施包括:加強或改進現有的疾病監測系統和病媒監測,在基礎設施和內部衛生專業培訓方面提升能力,制定和完善相關法律、政策和準則,加強各政府部門之間的協作,強調社區參與傳染病干預等[28]。

評價綜合適應策略的研究多是針對極端天氣事件展開。根據印度醫療衛生部門應對熱浪、洪水、颶風等極端事件的現場調查[47],其應對準備存在諸多障礙,但可通過建設具有氣候適應性的基礎設施,改善部門間組織和資源規劃,以及制定納入氣候風險因素的衛生政策等措施來克服。干預項目的評估集中在高溫熱浪或者寒冷的應對,這些項目都需要醫療衛生部門或醫務人員的參與。2003年熱浪襲擊歐洲后,法國建立了熱浪早期預警系統,該應對計劃的實施使2006年熱浪期間超額死亡率較2003年熱浪期間明顯降低[48]。澳大利亞阿德萊德市在2009年的高溫熱浪后也引入了高溫與健康干預機制,經過評估發現,2014年出現類似的高溫熱浪時,慢性病發病率、救護車使用率、急診科就診率都有明顯降低[49]。在加拿大蒙特利爾的熱行動計劃中,醫療衛生人員負責跟蹤隨訪高危人群、緊急醫療救助等行動。研究表明,該計劃有助于在炎熱期間降低居民死亡率,特別是老年人和低教育程度社區居民的死亡率下降幅度更大[50]。法國、澳大利亞和加拿大的熱浪早期預警和行動計劃主要包括溫度觸發閾值(最高溫、最低溫)、信號發布機構、目標人群界定和公共衛生應對措施等要素,而其主要特征是及時準確的預警、定制信息傳達和對脆弱群體的適應行動通知以及對一般人群的避暑建議。然而,也有研究發現適應策略無顯著效果。多倫多市1996年以來實施的寒冷天氣方案并沒有明顯地降低多倫多市寒冷溫度相關的死亡率[51]。目前國內城市深圳、南京等地在陸續開展夏季高溫對人體健康影響的干預研究,應當考慮系統地進行干預效果的評價[52]。

3   當前研究存在的問題

學界對于醫療衛生人員應對氣候變化健康風險的作用給予了高度關注,而針對各類人員的調查分析揭示了該群體實際氣候風險認知程度較高,但適應策略實施受限??傮w而言,當前研究設計和方法較單一,研究內容深度和進展仍然比較局限,亟待突破。

3.1   研究內容深度不足和理論框架欠缺

目前研究結果都僅是描述性的,迫切需要進一步的研究,以確定促使地方衛生部門和醫療衛生人員發揮積極和有效作用的影響因素,從而有效適應和減緩氣候變化。盡管部分調查反映醫生和其他臨床專業人員判定其病人受到了氣候變化的影響,但并不能證明調查對象報告的特定健康影響與氣候有關,因此需要考慮主觀判斷如何更好地與客觀行為定量評價相結合來評估健康影響。在衛生專業人員中,盡管缺乏自我評估的知識,但對氣候變化損害健康的認同度似乎很高;他們對更多額外資源的呼聲很高,但具體需求和優先次序并不明確,有效解決的措施更不明晰。醫療衛生人員主導的應對氣候變化專門干預措施實施不足,相關效果評估研究也非常缺乏,這進一步導致難以形成明確且有效的應對實踐和干預指導方案。目前國際上嘗試開展了熱浪或者寒冷應對項目的干預評價,但極端溫度對健康的影響在城市內部存在差異,而干預收益的空間變異性并未納入研究考慮范圍[50]。

當前我國研究停留在認知態度調查方面,總體上缺乏完善的理論框架指引,缺乏風險認知科學測量工具。來自中國各個地域的橫斷面研究只提供了部分衛生專業人員的看法,不能完全代表中國的全體醫務人員。具體而言,幾乎全部的橫截面研究是在一個或幾個獨立區域(市級或省級)進行的,研究結果可能無法推廣到中國其他區域的衛生專業人員。被調查的疾控中心工作人員以省級疾控中心較多,而縣級和地級疾控中心的樣本較少。此外,對城市醫療機構衛生專業人員進行的研究,其結果很可能無法推廣到農村、鄉鎮衛生院或村級診所[26]。今后的研究可以擴大樣本,科學設計調查抽樣框,納入更多在基層、在前線工作的縣級和地級市疾控中心及農村、鄉鎮的衛生工作人員[53]。

國內當前尚無評價衛生部門和醫療人員應對氣候變化效果的實證研究。國內氣候變化的社區干預剛剛起步[52],需要建立一個由衛生部門主導,且氣象、環境等多部門參與的聯合工作組來共同推進,并形成長效機制。近年來,深圳、南京等城市在開展夏季高溫對人體健康影響的干預工作,但尚未進行干預效果的定量評價。目前,我國學界對于應對氣候變化健康風險的優先策略選擇和成本效益評估,證據還非常匱乏,相關部門決策者很可能會由于不清楚方案成本和預期效益,而否決或推遲實施其應對氣候變化的適應行動[5]。

3.2   研究設計和研究方法局限

目前健康風險認知研究全部以橫截面調查設計為主,即開展主觀問卷調查、電話訪問和定性訪談等,其中問卷條目的設置參差不齊,缺乏科學可比的標準化測量工具。雖然以現有文獻為基礎的調查工具經過了焦點小組討論開發,并得到了公共衛生同行的審查,但這些工具普遍沒有進行正式試點測試和信度效度檢驗。美國多項問卷調查存在低回答率的問題,由此導致的無應答偏倚值得擔憂。調查框的代表性程度比較局限,亟須構建一個完整的全國公共衛生機構和人員調查抽樣框[18]。部分研究的調查結果可能高估了全國地方公共衛生部門主管對氣候變化影響的真實認識和程度[11]。被調查者的人口特征(年齡、教育程度、種族、性別、公共衛生工作年限、政治觀點、衛生部門類型等)信息收集不足,認知影響因素分析有待加深[18]。大多數據是基于參與者對調查問卷的自我意愿收集的,這可能會導致選擇偏倚。因為如果參與者對氣候變化的態度遵循了特定的價值取向或主題,他們本身可能更傾向于填寫調查問卷。研究結論的適用性受到樣本規模和樣本地域范圍的限制[45],需要在所有受影響的國家地區進行類似的調查和深入分析,才可能解決這一問題[11-12]。

4   研究建議與展望

未來研究應注重構建理論框架和指標體系,科學定量評估氣候變化健康風險認知程度、適應行為意愿以及實際適應行為的關聯。積極開展醫療衛生機構和醫療衛生人員優先適應策略甄別、干預效果評估和干預措施成本效益分析,并注意分析效果的時空變異性。探索如何構建以衛生專業技術人員為核心的具有氣候恢復力的衛生體系,尤其針對偏遠脆弱、衛生資源缺乏的地區,以最終實現顯著地降低氣候變化造成的經濟和健康損失。

綜上,氣候變化造成的人群健康威脅亟待各方采取應對行動,而醫療衛生專業人員一直奮戰在保護公眾健康最前線,準確評估其風險感知、行為應對和干預措施現狀,將更有效地發揮其重要引領作用。目前國內外有限的調查研究表明,全科醫生、??漆t生、護士、公共衛生專業人員和其他醫療衛生人員基本認識到氣候變化對公眾健康的嚴重威脅,但在實際應對中遇到挑戰和障礙,需要更多風險評估信息及風險管理專業知識、充足的專業人員和資金支持,來開展有效的健康應對。各個層級的醫療衛生專業人員倡導氣候變化健康應對和可持續生態系統的號召和行動都顯得非常迫切[6]。

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[基金項目] 國家重點研發計劃項目(2018YFA0606200);廣東省科技發展專項基金(2017A070707002);廣東省醫學科學技術研究基金(A2016245)

[作者簡介]

[收稿日期] 2019-07-23

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醫療衛生人員對氣候變化的健康風險認知和適應策略研究進展

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